護理(lǐ)天地(dì)四川省護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)書(shū)寫★σ₩±規範
一(yī)、書(shū)寫基本要(yào)求
&nbs₹®☆p;護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)是(shì)病曆的(de)重要(yào)組成部分(÷¥fēn)，是(shì)護士根據醫(yī)α★π∏囑和(hé)病情，對(duì)病人(rén)住院期間(jiān)護理(lǐ)過程的(de)客觀記錄® ≠€。護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)包括體(tǐ)溫單、護理(lǐ)記錄單(一(yī)般病人(rén)護理(lǐ)記錄單、危重病人(rén)護理(lǐ)記錄單)、手術(shù)護理(lǐ)記錄單。護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)書(s&₽∑hū)寫基本要(yào)求是(shì)：
&nbΩ§Ωsp;(一(yī)) 護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)書(shū)寫應當客觀、真實、準确、及時(shí)、完整'≠。
&n×→↓bsp;(二) 護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)書(shū)寫應當使用(yòng)藍(lán)黑±÷(hēi)墨水(shuǐ)、碳素墨水(shuǐ)筆(bǐ)。
&nb×→sp;(三) 護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)書(shū)寫應當使用(yòng)中文(wéφ£₽n)和(hé)醫(yī)學術(shù)語，通(tōng)用(yò≈₩≤ng)的(de)外(wài)文(wén)縮寫可(kě)以使用(yòng)。
(↕☆♣↑四) 護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)書(±φ§shū)寫應當文(wén)字工(gōng)整，字迹清晰，表述準确，應當用(yòng)同色筆→Ω(bǐ)雙線橫行(xíng)劃在錯(cuò)字(句)上(shàng)，就(jiù)近(jìn)寫上(shàng)正确字(句)并簽名，不(bù)得(de)采用(yòng)刮、粘、塗等方法掩蓋或去(qù)"除原來(lái)的(de)字迹。
(五) 護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)應當按≥↓≥照(zhào)規定的(de)內(nèi)容進行(xíng)書(shū)寫，↓♠₽并由相(xiàng)應護士注明(míng)日™∑≈(rì)期并簽全名，簽名要(yào)清晰、可(kě)辨。實習(xí)、試用(yòng)期護士β∑®書(shū)寫的(de)護理(lǐ)文(wé★↑©n)件(jiàn)，應當經過在本醫(yīλε'≥)療機(jī)構合法執業(yè)的(de)護士審閱、修改并簽名。進修護 λβ'士應當由接收進修的(de)醫(yī)療機(jī)構根≥據其勝任本專業(yè)工(gōng)作(zuò)的(de)實際情況£•認定後書(shū)寫護理(lǐ)文(wén)件(jiàn)。
(六) 因搶救急危病人(rén)，未能(néng)及時(s<πhí)書(shū)寫搶救記錄的(de)，當班護士應當在搶救結束後6小(xiǎo)時(shí)內(nèi)及時(shí)據實補記，記錄時(shí)間(jiān)≤↑↓應當具體(tǐ)到(dào)分(fēn)鐘(zhōng)，并注明(míng)搶救完成時(sh✔∏✘✔í)間(jiān)和(hé)補記時(shí)間(jiān)。
二、體(tǐ)溫單
&n↑α∞÷bsp;體(tǐ)溫單用(yòng)于記錄體(tǐ)溫、脈搏、呼吸曲線及其他( ¥tā)情況，如(rú)出入院、手術(shù)(分(fēn)娩)、轉科(kē)或死亡時(shí)間(jiān)、出入液量、血壓、體•(tǐ)重等。
(一(yī)) 眉欄各項：姓名、科(kē)：别、床号、住院病曆号、日(rì)期、手術(shù)(分(fēn)娩)後日(rì)數(shù)均用(yòng)藍(lán)黑(hēi)墨水(shuε←♣δǐ)、碳素墨水(shuǐ)筆(bǐ)填寫。
（二）填寫“日(rì)期”欄時(shí)，每頁第一(yī)日(rì)應填寫年(nián)、月(yuè)、日(rì)，其餘6天隻填寫日(rì)期。如(rú)在6天中遇到(dào)新的(de)年(nián) ±度或月(yuè)份開(kāi)始時(shí)，則應填寫年(nián)、月(yuè)→α↔、日(rì)或月(yuè)、日(rì)。
&nbs"✔₽★p;(三) 填寫“手術(shù)(分(fēn)娩)後日(rì)數(shù)”時(shí)，以手術(shù)(分(fēn)娩)次日(rì)為(wèi)第一(yī)日(♠$ •rì)，依次填寫至14天為(wèi)止。如(rú)在14天內(nèi)行(xíng)第二次手術(sh♠®ù)，則不(bù)需填完14天，而在第二次手術(shù)的(de)次日(rì)用(yòng)1／2表示第二次手術(shù)後第一(yī)日(rì)，再填寫至14天。三次以上(shàng)手術(shù)以此類推。
•↑•✔(四) 在40℃—42℃間(jiān)相(xiàng)應時(shí)間(ji∑ ān)格內(nèi)，用(yòng)紅(hóng)墨水(shuǐ)筆(bǐ)縱行(x ε∑≈íng)頂格填寫入院、出院、轉入、手術(sh§♦≤ù)、分(fēn)娩、死亡，除手術(shù)外(w↕ ài)均寫時(shí)間(jiān)。如(rú)“入院于九時(shí)三十分(fēn)”。
(五) 病人(rén)請(qǐng)假離(lí)院須經醫(yī)師(sh₩✘ī)書(shū)面簽名同意，由護士在體(tǐβ♦™¥)溫單呼吸線10—15次處用(yòng)藍(lán)黑(hēi÷>¶<)墨水(shuǐ)、碳素墨水(shuǐ)筆(bǐ)注明(míng)“請(qǐng)假”，在離(lí)院和(hé)來(lái)院時(shí)Ωπλ各測一(yī)次體(tǐ)溫。測體(tǐ)溫時(γγshí)，外(wài)出作(zuò)檢查和(h陀↕)未清假離(lí)院的(de)病人(rén)，原則上(shàng)應補測，如(®πrú)不(bù)能(néng)補測，則在呼吸線10—15次處用(yòng)藍(lán)黑(hēi)墨水(shuǐ)₽ β≈、碳素墨水(shuǐ)筆(bǐ)注明(míng♣♦)“外(wài)出”，并在護理(lǐ)記錄單上(shàng)記錄外(wài)出原因和(hé)時(shí)間(jiān©)。如(rú)病人(rén)拒測體(tǐ)溫，則在體(tǐ)溫單呼吸線10—15次處用(yòng)藍(lán)黑(hēi)墨水(shuǐ)、碳"↑£素墨水(shuǐ)筆(bǐ)注明(míng)"拒測”，并在護理(lǐ)記錄單上(shàng)記錄拒測的(de)時(shí)間(jiān)。請(qǐnΩ÷★g)假、外(wài)出、拒測病人(rén)的(de)體(tǐ)溫、脈搏、呼吸前後不(bù)連±∏'線。
(六) 呼吸線以下(xià)各欄包括住院周數(shù)均用(yòng)藍(lán)黑(hē&₹i)墨水(shuǐ)，碳素墨水(shuǐ)筆(bǐ)填寫，用(yòng)阿拉伯字記數σ< (shù)，可(kě)免記計(jì)量單位。
1．大(dà)便次數(shù)：每24小(xiǎo)時(shí)記錄一(yī)次，記錄前一(yī)日(rì)的(de)大(dà)¥ε便次數(shù)。無大(dà)便用(yòng)“0”表示，灌腸符号用(yòng)“E”表示，0／E表示灌腸後無大(dà)便排出，1／E表示灌腸後大(dà)便1次，1 1／E表示灌腸前自(zì)解大(dà)便1次，灌腸後又(yòu)大(dà)便1次。大(dà)便失禁或人(rén)工(gōng)→Ω☆肛門(mén)則用(yòng)"米"表示。
2．液體(tǐ)出入量應當記錄前一(yī)日(rì)24小(xiǎo)時(shí)的(de)出入總量，用(yòng)m1表示，分(fēn)别填寫于相(xiàng)應欄內(nè$£<™i)。
3．血壓、體(tǐ)重應當按醫(yī)囑或護理(lǐ)常規測量，每周至少(shǎo)記錄一(yī)次<✘β∞。血壓用(yòng)mmHg表示，體(tǐ)重用(yòng)Kg表示。入院當天應有(yǒu)血壓、體(tǐ)重的(de)記錄。入院時(shí)或住院期間(jiā®✘→n)因病情不(bù)允許測體(tǐ)重時(shí)，分(fēn)别用(yòng)“平車(chē)”、“卧床”表示。
4. 空(kōng)格作(zuò)為(wèi)機(jī)動，根據病情需要Ω&(yào)記錄相(xiàng)關項目，如(rú)特殊用(yòng)藥、∑☆藥物(wù)過敏、人(rén)工(gōng)冬眠等。
(七)體(tǐ)溫曲線的(de)繪制(zhì)
1．體(tǐ)溫符号：口腔溫度以藍(lán)點表示，腋下(xià)溫度以藍(lán)叉表示，直腸 §≈±溫度以藍(lán)圈表示。
2γ÷∑φ．按測量度數(shù)，用(yòng)藍(φεlán)筆(bǐ)繪制(zhì)于體(tǐ)溫®Ω±↔單上(shàng)，相(xiàng)鄰的(de)體(tǐ)溫用(yòn→✔ g)藍(lán)線相(xiàng)連，如(rú)在同一(yī)平行(xíng)線上(shàng)不Ω≈π¶(bù)連線。
3. 新入院病人(rén)每日(rì)至少(shǎo)測量3次體(tǐ)溫，危重病人(rén)、手術(shù)後病人(rén)每日φ∑≥®(rì)至少(shǎo)測量4 次體(tǐ)溫，連續測量3天,根據病情變化(huà)，随時(shí)測量。高(gāo)熱(rè)病人(ré≤>×n)每日(rì)至少(shǎo)測量6次體(tǐ)溫,體(tǐ)溫正常後連續測量3天。一(yī)般病人(rén)每日(rì)常規測量✔♥2次體(tǐ)溫。
4．物(wù)理(lǐ)降溫半小(xiǎo)時©₽€(shí)後,測量的(de)溫度以紅(hóng)圈表示，劃在物<••(wù)理(lǐ)降溫前溫度的(de)同一(yī)縱格內(nèi)，并以紅(©'hóng)虛線與物(wù)理(lǐ)降溫前的(★™¶de)溫度相(xiàng)連，若體(tǐ)溫無改變，✘↑€在原體(tǐ)溫符号外(wài)劃一(yī)紅(hóng)圈；下(xià)次測∑δ得(de)的(de)溫度應與降溫前的(de)溫度相(xiàng)連；若病人(rén'®≤&)高(gāo)熱(rè)經多(duō)次物(wù)∏±理(lǐ)降溫，應将體(tǐ)溫變化(huà)情況↑α記錄于護理(lǐ)記錄單上(shàng)。
✘≠∑5. 體(tǐ)溫上(shàng)升或下(xià)降幅度較大(dà)者，應重複測試。無誤者在¥✘λ×原溫度符号上(shàng)方以藍(lán)色“v"表示核實。
6．體(tǐ)溫低(dī)于35℃，在35℃線處用(yòng)藍(lán)筆(bǐ)劃一(yī)藍(lán)點，并在藍(lán)點處向下(xi"®'"à)劃一(yī)藍(lán)箭頭表示，長(cháng)度不(bù)超"∑☆↑過2小(xiǎo)格，并與相(xiàng)鄰'•的(de)溫度相(xiàng)連。
↑ γ↑;7．人(rén)工(gōng)冬眠(冬眠降溫、亞低(dī)溫治療)的(de)體(tǐ)溫繪制(zhì)，在35℃線處用(yòng)藍(lán)筆(bǐ)劃一(yī)藍(lán)箭頭表示，長(✔σcháng)度不(bù)超過2小(xiǎo)格，并與相(xiàng)鄰的(de)溫度相<(xiàng)連。同時(shí)，在體(tǐ)溫單相(xiσ™€÷àng)應日(rì)期的(de)空(kō >↓ng)格內(nèi)填寫“人(rén)工(gōng)冬眠”。
&n&₽€bsp;(八) 脈搏、心率曲線的(de)繪制(zhì) 脈±α搏以紅(hóng)點表示，相(xiàng)鄰的(de)脈搏用(yòng)紅(hóπ©ng)線相(xiàng)連，如(rú)在同一(yī)平行(xíng)¥☆線上(shàng)不(bù)連線。
2. 脈搏短(duǎn)绌時(shí)，心率以紅(hóng)圈表示，相(xiàng)鄰的(de)心率& 用(yòng)紅(hóng)線相(xiàng)連，在脈搏與心率兩曲線之間(jiān)用(yò☆εng)紅(hóng)筆(bǐ)斜行(xíng)劃線填滿。
&nbδ&sp;3．脈搏與體(tǐ)溫相(xiàng)重疊時(shí)，先劃體(tǐ)溫符号，再用(yòng)紅(hα≈óng)筆(bǐ)在其外(wài)劃紅(hóng)圈表示∏↔。
4. 使用(yòng)心髒起搏器(qì)的(de)病人(rén)，心率應以紅(π≈±☆hóng)“H”表示，相(xiàng)鄰兩次心率用(yòng€×)紅(hóng)線相(xiàng)連。
×↕↑;(九) 吸曲線的(de)繪制(zhì)
<×1．呼吸以藍(lán)點表示，相(xiàng)鄰的(de)呼÷<吸用(yòng)藍(lán)線相(xiàng)連，如(rú)在同十平♣≠行(xíng)線上(shàng)不(bù)連線。
2．呼吸少(shǎo)于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相(xiàng)鄰呼吸相(xiàng)連。
3．呼吸與脈搏相(xiàng)重疊時(shí)，先§♦★>劃呼吸符号，再用(yòng)紅(hóng)筆(bǐ)在其外(wài)劃紅(hóng)圈表§≠€示。
4．使用(yòng)機(jī)械輔助呼吸的(de)病人(rén)，呼吸應以藍(lán)“R”表示，相(xiàng)鄰的(de)兩次呼吸用(yòng)藍(lán)線相§ §♣(xiàng)連。
，
✔€•;三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執行(xíng)單
(一(yī)) 醫(yī)囑是(shì)醫(yī)師(shī)在醫(→∑yī)療活動中下(xià)達的(de)醫(yī)學指令<>。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間(jiān)應£ 當由醫(yī)師(shī)直接書(shū)寫在醫§ λ←(yī)囑單上(shàng)。護士須及時(shí)、準•≤•✔确的(de)執行(xíng)醫(yī)囑。對(duì)有(yǒu≠)疑問(wèn)的(de)醫(yī)囑，護士應與主管醫☆×δ≤(yī)師(shī)聯系，确認無誤後再執行(xíng)。
(二)醫(yī)囑包括長(cháng)期醫(y☆♠ī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(cháng)期備用(yòng)醫(yī)囑、臨時β≤>(shí)備用(yòng)醫(yī)囑。
1．長(cháng)期醫(yī)囑：有(yǒu)效時(shí)間(jiā™α<n)24小(xiǎo)時(shí)以上(shàng)δε↕ ，醫(yī)師(shī)注明(míng)停止時(shí)間(jiān)後即失效。長(cháng↑§∑)期醫(yī)囑可(kě)由醫(yī)師(shī)直接下α →(xià)在醫(yī)囑執行(xíng)單上(shàn£§§g)或由辦公室／當班護士及時(shí)分(fēn)别轉抄于長(ch ∏✘©áng)期醫(yī)囑執行(xíng)單上(shàng)(輸液、注射、口服、其他(tā)等)，每項醫(yī)囑護士執行(xíng)後均應及時(shí)注明(míng™π)執行(xíng)日(rì)期、時(shí)間(jiān§ ∏)并簽名。
&nbs÷₹₽p;2．臨時(shí)醫(yī)囑：有(yǒu)效時(shí)間Ω™↓←(jiān)在24小(xiǎo)時(shí)以內(nèi)，護土(tǔ)應在短(duǎn)時(shí)間 π™(jiān)內(nèi)執行(xíng) ，對(duì)限定執行(xíng)時(s£✘hí)間(jiān)的(de)臨時(shí)醫(yī)囑，應在限定時(shí)間(jiān)內(™€nèi)執行(xíng)，執行(xíng)後在臨時(shí)醫(yī)囑單上(shàn££g)注明(míng)執行(xíng)日(rì)期、時(shí)間(jiān) ≠♦→并簽名。
3. 長(cháng)期備用(yòng)醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)：有(yǒu)效時(shí)間(jiān)在之24小(xiǎo)時(shí)以上(shàng)，醫(yī)師(shī)注明(míng)停止時(sh×π↓í)間(jiān)後即失效。長(cháng)期備用(yòng)醫(yī)囑每次執行(xín×g)時(shí)應由醫(yī)師(shī)¥∞在臨時(shí)醫(yī)囑單上(shàng)記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士每✔↔次執行(xíng)後應在臨時(shí)醫(yī)囑♦$§₩單上(shàng)記錄執行(xíng)日(rì)期、時(shí)間(ji¥™≥ ān)并簽名。
4．臨時(shí)備用(yòng)醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小(xiǎo)時(shí)內(nèi)有(yǒu)效，過期尚未執☆±行(xíng)則失效。護士執行(xíng)後應及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)<λ囑單上(shàng)注明(míng)執行(×xíng)日(rì)期、時(shí)間(jiān)并簽名。過期未執行(xíng)應由當班護士"♥™用(yòng)紅(hóng)筆(bǐ)在醫(yī)囑上(s®§σhàng)标注“未用(yòng)”并簽名。
(三) 一(yī)般情況下(xià)，護士不(bù)得(de)執行(xíng)口頭醫(yī)εγ×"囑。因搶救危急病人(rén)需要(yào)執行(xíng)口頭醫(yī)囑時(shí)，護士™≥☆應當複誦一(yī)遍，經醫(yī)師(shī)核實後執行( πxíng)。搶救結束後，醫(yī)師(shī)應當即刻據實補記醫(yī)囑，護士應當據實補£ 記執行(xíng)時(shí)間(jiān)并簽名。
&nbs₹←♦p;(四) 藥物(wù)過敏皮試結果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上 §≠≥(shàng)。陽性用(yòng)紅(hóng)筆(bǐ)劃“+”表示，陰性用(yòng)藍(lán)筆(bǐ)劃“—”表示。
(五) 醫(yī)囑執行(xíng)單是(shì)護士執行( ≤&xíng)醫(yī)囑時(shí)的(de)客觀、真實的(de)原始記錄。醫(ε₹§≈yī)囑執行(xíng)單內(nèi)容包括病人(rén)姓名、科(kē)别、₩™×住院病曆号、床号、頁碼、醫(yī)囑轉抄日(rì)期和(hé)時(shí)間(jiān)、轉©δ抄護士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日(rì)期和(hé)¶→↕€時(shí)間(jiān)、護士簽名、醫(yī)囑執行(xíng)日(rì)期和(δ≤hé)時(shí)間(jiān)、執行(xín>§©λg)護士簽名等。醫(yī)囑執行(xíng)單用(yòng)後歸入病曆。
四、護理(lǐ)記錄單 護理(lǐ)記錄分(fēn)為(wèi)一(yī)般φ♦病人(rén)護理(lǐ)記錄和(hé)危重病人(rén)護理(lǐ)記錄。
׶<♣;(一(yī)) 一(yī)般病人(rén)護理(lǐ)記錄：是(shì)指護士根據醫(∏σ↕yī)囑和(hé)病情對(duì)一(yī)般病人(rén)住院期間(jiān)護理(lǐ)過<'程的(de)客觀記錄。一(yī)般病人(rén)護理(lǐ)記錄适用(yònφ€ g)于除搶救、危重、大(dà)手術(shù ↔ק)及須嚴密觀察病情外(wài)的(de)所有(yǒu)住院病人(rén•↑π )。
1．記錄內(nèi)容包括病人(rén)姓名、科(kē)别®、住院病曆号、床号、頁碼、記錄日(rì)期、時(shí)間(jiān)、病情 φ♠β觀察情況、護理(lǐ)措施和(hé)效果、護士簽名等。
2. 根據病人(rén)病情決定記錄的(de)頻(pín)次，病情>λ≠變化(huà)随時(shí)記錄。病情穩定的(de)一(yī)級λ₩護理(lǐ)病人(rén)每周至少(shǎo)記錄2-3次；病情穩定的(de)二、三級護理(lǐ)病人(rén)每周至少(shǎo)記♣<錄1—2次。
3. 新入院病人(rén)當天要(yào)有(yǒ∞ u)記錄，急診入院病人(rén)當天每班要(yào)有(yǒu)記錄。急診入≠₩院的(de)病人(rén)根據病情至少(shǎo)連續記錄2天。
&nbs>ε₽≈p;4．一(yī)般手術(shù)病人(rén)手術Ω★(shù)前、手術(shù)當天、術(shù)後第1天要(yào)有(yǒu)記錄。
5．特殊檢查、特殊治療、特殊用(yòng)藥、輸血病人(rén)等應 ↕♣及時(shí)記錄病人(rén)的(de)情況，根據病人(rén)∑✔™病情決定記錄頻(pín)次。
6．僅記尿量、血壓、飲食等的(de)醫(yī)囑，可(kě)不(bù)記其他(tā&∑£)內(nèi)容。
&nb≤$€sp;(二) 危重病人(rén)護理(lǐ)記錄：是(shì)指護士根據醫(yī)囑α ∏和(hé)病情對(duì)危重病人(rén)住院期間(∞β§≥jiān)護理(lǐ)過程的(de)客觀記錄。危重病人(rén)護理(lǐφ→)記錄适用(yòng)于搶救、危重、大(dà)手術(shù)及須嚴密觀©↕察病情的(de)病人(rén)。
1. 危重病人(rén)護理(lǐ)記錄應根據醫(yī)囑、護理(l€∑ǐ)常規和(hé)病情作(zuò)好(hǎo)記錄，記錄時(shα£↑í)間(jiān)應當具體(tǐ)到(dào)分(fēn)鐘(zhφ"ōng)。病情觀察應根據各專科(kē)的(de)護理δπ$(lǐ)特點，如(rú)實記錄病人(rén)客觀的(de)病情變化(huà)、施行(x₽íng)的(de)護理(lǐ)措施和(hé)護理(lǐ)效果。
2. 記錄內(nèi)容包括病人(rén)姓名、科(kē)♦ ™别、住院病曆号、床号、頁碼、記錄日(rì)期及π ≠時(shí)間(jiān)、出入液量、體(tǐ)溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理(lǐ)Ω≥措施和(hé)效果、護士簽名等。
3．搶救病人(rén)随時(shí)記錄，未÷ε₩能(néng)及時(shí)書(shū)寫搶₹₩救記錄的(de)，當班護士應當在搶救結束後6小(xiǎo)時(shí)內(nèi)據實補記，并加以注明(míng)。
&n•∏βbsp;4. 危重病人(rén)及須嚴密觀察病情的(de)病人(rén)日("÷rì)間(jiān)至少(shǎo)2小(xiǎo)時(shí)記錄1次，夜間(jiān)至少(shǎo)4小(xiǎo)時(shí)記錄1次，病情有(yǒu)變化(huà)随時(shí)記錄。病情穩定後至少(shǎo)每班記錄1次。
5．大(dà)手術(shù)後的(de)病人(rén)根據術(shù★✔♣)後情況随時(shí)記錄，至少(shǎo)連續記錄2—3天。手術(shù)當天應重點記錄手術(shù)時'✔(shí)間(jiān)、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人(r♣™ ™én)返回病房(fáng)的(de)時(shí)間(jiān)及情況、麻醉清醒時(s♦≤₽hí)間(jiān)、傷口情況、引流情況、鎮痛≠♠•藥使用(yòng)情況，詳細記錄生(shēng)命體(tǐ)征變化(huà)情況及出入液量。
&nbs¶®γp;6．危重病人(rén)護理(lǐ)記錄白(bái)班交班前小(xiǎo)結12小(xiǎo)時(shí)(日(rì)間(jiān))出入量，夜班交班前總結24小(xiǎo)時(shí)出入量，不(bù)足12小(xiǎo)時(shí)或24小(xiǎo)時(shí)按實際時(shí)間(jiāαεn)記錄。
7、特殊專科(kē)記錄單：根據病人(rén)病情、專科(kē)特點制(zhì)定專科(kē)護ε₹≠σ理(lǐ)記錄單。
五、手術(shù)護理(lǐ)記錄單
(一(yī)) 手術(shù)護理(lǐ)記錄是(shì)指巡回護士對(duì)手術(shù)病人(r♣αén)術(shù)中護理(lǐ)情況及所用(yò↕↔ng)器(qì)械、敷料的(de)據實記錄，應當在手術(shù)結束後即時(shí≤™)完成。
(二) 記錄內(nèi)容包括病人(rén)姓名、科(kē)别、床号、住院病曆号、手←σ 術(shù)日(rì)期、時(shí)間♣δφ™(jiān)、手術(shù)名稱、術(shù)中護理(lǐ)情況、所用(yòng)各種器(qì)± "械及敷料的(de)名稱、數(shù)量的(de)清點核對(duì)情況、手術(shù)器(δδ'qì)械護士和(hé)巡回護士簽名等。
(三）記錄要(yào)求：
1. 手術(shù)開(kāi)始前，器(qì)械護士和(hé)巡回護士須清£↓←點、核對(duì)手術(shù)包中各種器(qφ'α®ì)械及敷料的(de)名稱、數(shù)量并逐項準确填寫。
&nbs₩•∑γp;2．手術(shù)中追加的(de)器(qì)械、敷料應及時(shí)記錄。
&nbק>sp;3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器(qì)械護士、巡回護士要(yào)共同交π∏接手術(shù)進展及該台手術(shù)所用(yòng)器(qì)械、敷料清點情況，并由巡回護&←®士如(rú)實記錄。
4．體(tǐ)腔關閉前，器(qì)械護士和(hé)巡回護士共目清點台上(sh•¥βàng)、台下(xià)的(de)器(qì)械、敷料，确認數(shù)量核對(duì)無誤↔€÷，告知(zhī)醫(yī)師(shī)。清點時(shí)，≈<如(rú)發現(xiàn)器(qì)械、敷料的(de)數(shù)量與術(shù)$¶前不(bù)符或器(qì)械有(yǒu)缺損，↕©護士應自(zì)及時(shí)要(yào)求手術(shù)醫(yī)師(shī)共同查找，如(≤↔π'rú)查找後的(de)數(shù)量仍與術(sh♣αù)前不(bù)符或手術(shù)醫(yī)師(shī)拒絕查找，護士應在手術(shù)護理( ©αlǐ)記錄單的(de)“其他(tā)”欄內(nèi)注明(míng)，并由手術(shù)醫(yī)師(shī)簽名。
5．器(qì)械護士、巡回護士在手術(shù)護理(lǐ)記錄單上(shà★πng)簽名。
6．術(shù)畢，巡回護士将手術(shù)β★≠ 護理(lǐ)記錄單放(fàng)于病人(rén)病曆內(nèi)。 ↓
7£∞．手術(shù)無菌包的(de)滅菌指示卡和(hé)手術(shù)植入物(÷≈∏wù)（如(rú)人(rén)工(gōng)關節、人(rén)工(gōng)瓣膜等×βε）的(de)合格标識，經檢查後粘貼于手術(shù)記錄單的(de)背面。