類風(fēng)濕關節炎診療指南(nán)

類風(fēng)濕關節炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是(shì)一(yī)種病因不(bù)明(míng)的(de)∑☆∏♥自(zì)身(shēn)免疫性疾病，多(duō)見(jiàn)于中年(nián)女(nǚ)性。λ×₹主要(yào)表現(xiàn)為(wèi)對(duì)稱性、慢↕Ω"←(màn)性、進行(xíng)性多(duō)關節炎。關節滑膜的>≠(de)慢(màn)性炎症、增生(shēng)，形成血管翳，侵犯關節軟骨 σ、軟骨下(xià)骨、韌帶和(hé)肌腱等，造成關節軟骨、骨和(☆÷ ≥hé)關節囊破壞，最終導緻關節畸形和(hé±↕)功能(néng)喪失。
［臨床表現(xiàn)］
1、 症狀和(hé)體(tǐ)征：受累關節以近(♣♥jìn)端指間(jiān)關節、掌指關節、腕、肘、肩、膝和‍₩€(hé)足趾關節最為(wèi)多(duō)見(jiàn)；頸椎、颞颌關節、胸¶  ₽鎖和(hé)肩鎖關節也(yě)可(kě)受累，并伴活動受限；髋關節受累少(shǎo)見(€®•jiàn)。關節炎常表現(xiàn)為(wèi)對(♠∏★€duì)稱性、持續性腫脹和(hé)壓痛，晨僵♦↔£常長(cháng)達1小(xiǎo)時(shí)以上(shàng)¶← 。最為(wèi)常見(jiàn)的(de)關節畸形是(shì)腕和(hé)肘關節強直、掌指關節®£的(de)半脫位、手指向尺側偏斜和(hé)呈“天鵝頸”樣及鈕孔花(huā)樣表現(xiàn)。重症患者關節呈纖維性或骨性強直，并因關節周圍肌肉&✔萎縮、痙攣失去(qù)關節功能(néng)，緻使生(shēng)活不(bù)能∑∞σ(néng)自(zì)理(lǐ)。除關節症£"♦狀外(wài)，還(hái)可(kě)出現(xiàn)關節外(w₩↔ σài)或內(nèi)髒損害，如(rú)類風(fēng)濕結節，心、肺、  腎、周圍神經及眼等病變。
2、 實驗檢查
多(duō)數(shù)活動期患者有(yǒu)輕至中度正細胞低(dī)色素性貧血，白(bᩧ≥i)細胞數(shù)大(dà)多(duō)正常， 60%—80%患者有(yǒu)高(gāo)水(shuǐ)平類風(fēng)濕因子(z&♦ǐ)（RF），但(dàn)RF陽性也(yě)見(jiàn)于慢(màn)性感染（肝炎、結核等）、其他(tā)結締組織§♠病和(hé)正常老(lǎo)年(nián)人(rén)。其他(tā)如(rú)抗角質蛋白(b♥☆∏ái)抗體(tǐ)（AKA）、抗核周因子(zǐ)（APF）和(hé)抗環瓜氨酸多(duō)肽（CCP）等有(yǒu)較高(gāo)的(de)診斷特異性，但(dàδ≠♦↓n)敏感性僅在30%左右。
3、X線檢查：包括雙腕關節和(hé)手及（或）雙足X線片，以及其他(tā)受累關節的(de)X線。根據關節破壞程度将X線改變分(fēn)為(wèi)Ⅳ期。

診斷要(yào)點］
1、診斷标準
典型的(de)病例按1987年(nián)美(měi)國(guó)風(fēng)濕病學學會(hu≤↔✔ì)分(fēn)類标準。表2 1987年(nián)美(měi)國(guó)風(fēng)濕病學學會(h<→↑uì)（ARA）類風(fēng)濕關節炎分(fēn)類标準 
1.晨僵 關節及其周圍僵硬感至少(shǎo)持續1小(xiǎo)時(shí)（病程≥6周）
2.3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上(shàng)關節部位的(de) ≤πδ關節炎 醫(yī)生(shēng)觀察到(dào)下(xià)列14個(gè)區(qū)域（左側或右側的(de)近(jìn)端指間(jiān)關節、掌指關節、$≥Ω腕、肘、膝、踝及跖趾關節）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不(bù)是(shì)單純骨隆起) (病程≥6周)
3.手關節炎 腕、掌指或近(jìn)端指間(jiān)關節炎中，至¥•少(shǎo)有(yǒu)一(yī)個(gè)×γ×關節腫脹 (病程≥6周)
4.對(duì)稱性關節炎 兩側關節同時(shí)受累(雙側近(jìn)端指間(jiān)關節、掌指關節及跖趾關節受累時(shí)，不(bù)一™$(yī)定絕對(duì)對(duì)稱) (病程≥6周)
5.類風(fēng)濕結節 醫(yī)生(shēng)觀察到(dào)在骨突部位，伸肌表面或關節周圍有(yǒu)皮下(xi←¥↔÷à)結節 
6.類風(fēng)濕因子(zǐ)陽性 任何檢測方法證明(míng)血清類風(f÷ε →ēng)濕因子(zǐ)含量異常，而該方法在正常人(rén)群中的(de)陽性率小(x£™iǎo)于5％
7.放(fàng)射學改變 在手和(hé)腕的(de)後前位相(xiàng)上(shàng)有(yǒu)典型的♣ε(de)類風(fēng)濕關節炎放(fàng)射學改變：必須包括骨質侵蝕或受累關節及其鄰近(jìnπ  )部位有(yǒu)明(míng)确的(de)骨質™₽‍÷脫鈣
以上(shàng)7條滿足4條或4條以上(shàng)并排除其他(tā)關節炎即可♠±(kě)診斷類風(fēng)濕關節炎

2、活動性判斷
判斷類風(fēng)濕關節炎活動性的(de)項目包括疲勞的(de)嚴重性、晨僵持續的(de)時(s$ ×hí)間(jiān)、關節疼痛和(hé)腫脹的(¶εα≤de)程度、關節壓痛和(hé)腫脹的(de∑")數(shù)目、關節功能(néng)受限制(zhì)程度，以及急性炎症指标（↔'↔如(rú)血沉、Ｃ反應蛋白(bái)和(hé)血小(xiǎo)闆）等。
3、緩解标準
類風(fēng)濕關節炎臨床緩解标準有(yǒu) ① 晨僵時(shí)間(jiān)低(dī)于15分(fēn)鐘(zhōng) ② 無疲勞感 ③ 無關節痛 ④ 活動時(shí)無關節痛或關節無壓痛 ⑤無 關節或腱鞘腫脹 ⑥ 血沉（魏氏法）女(nǚ)性小(xiǎo)于30mm／小(xiǎo)時(shí)，男(nán)性小(xiǎo)于20mm／小(xiǎo)時(shí)。
符合五條或五條以上(shàng)并至少(shǎo)連續2個(gè)月(yuè)者考慮為(wèi)臨床緩解；有(yǒu)活©≤€動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和(hé)近(jìn)期無原因的(de)體(tǐ)重‌✘ε♠下(xià)降或發熱(rè)，則不(bù)能(néng)認為(wèi)緩解"₽"¥。
4、鑒别診斷（1）骨關節炎 該病為(wèi)退行(xíng)性骨關節病，發病年(nián)齡多(βα♠ duō)在40歲以上(shàng)，主要(yào)累及膝、脊柱等負重關節。骨關節炎通(tōng)常無遊走性↓♥€φ疼痛，大(dà)多(duō)數(shù)患者血沉正常，類πβ≥風(fēng)濕因子(zǐ)陰性或低(dī)滴度陽性。X線示關節間(jiān)隙狹窄、關節邊緣呈唇樣增生(shēng)或骨疣形成。
（2）痛風(fēng) 慢(màn)性痛風(fēng)性關節炎有(yǒu)時(shí)與<←類風(fēng)濕關節炎相(xiàng)似，痛風(fēng)性關節炎多(duō)見(jià✔>↑≥n)于中老(lǎo)年(nián)男(nán)性，常呈反複發作(zuò)，好☆®(hǎo)發部位為(wèi)單側第一(yī)跖趾關節或跗關節，也(yě)可(kě)侵犯"→>膝、踝、肘、腕及手關節，急性發作(zuò)時 "(shí)通(tōng)常血尿酸水(shuǐ)平增高(gāo)， ↓慢(màn)性痛風(fēng)性關節炎可(kě)在關節和(hé)耳廓等部位出現(xσ★≥εiàn)痛風(fēng)石。
[治療方案]
目前，類風(fēng)濕關節炎的(de)治療包括藥物(w♦®ù)治療、外(wài)科(kē)治療和(hé)心理(lǐδ★)康複治療等。
1、 藥物(wù)治療：治療類風(fēng)濕關節炎的(de)常用(yòng)藥物(wù)分(fēnקφ)為(wèi)四大(dà)類，即非甾類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的(de)抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質激素和(hé)植物(wù)藥。
⑴ NSAIDs 通(tōng)過抑制(zhì)環氧化(h®πuà)合酶活性，減少(shǎo)前列腺素合成而具有(yǒu)抗炎、止痛、退熱‍α(rè)、消腫作(zuò)用(yòng)。如(rú)胃腸道 ε≤"(dào)不(bù)良反應：腎髒不(bù)良反應：還(hái)可(kě)引起外(wài)周血細胞減&$≤∑少(shǎo)、凝血障礙、再生(shēng)障礙性貧血、肝功損害α&等， ---------------------------♠∑←------------------------------------------⑵&÷♣ DMARDs：發揮作(zuò)用(yòng)慢(màn)，臨床™φ≠症狀的(de)明(míng)顯改善大(dà)¶↕約需1-6個(gè)月(yuè)，故又(yòu)稱慢(✔•φ©màn)作(zuò)用(yòng)藥。它雖不(bù)具備即刻止痛和(hé)抗炎作(π±zuò)用(yòng)，但(dàn)有(yǒu•↔¥)改善和(hé)延緩病情進展的(de)作(zuò©←δ>)用(yòng)。一(yī)般首選甲氨蝶呤，∏←并将它作(zuò)為(wèi)聯合治療的(de)基©€©≥本藥物(wù)。常用(yòng)于類風(fēng)濕關節炎≤€'的(de)DMARDs見(jiàn)藥物(wù)：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、青黴胺硫‌​¶唑嘌呤、環孢素、環磷酰胺。----------------------♣¶™♠--------------------------------''---------------⑶ 糖皮質激素 
能(néng)迅速減輕關節疼痛、腫脹，在關節炎急性發作(↓₽→zuò)、或伴有(yǒu)心、肺、眼和(hé)神經系統等器(qì)官受累的(de)重症患者，★λ•↓可(kě)給予短(duǎn)效激素，其劑量依病情嚴重程度而調×​整。激素治療類風(fēng)濕關節炎的(de)原×λ則是(shì)：不(bù)需用(yòng)大(dà)劑量時(shí)則用(yòng)小(xiǎ≤ε o)劑量；能(néng)短(duǎn)期使用(yòng)者，不(bù)₩↓÷ 長(cháng)期使用(yòng)；并在治療過程中，注意補¥ ±充鈣劑和(hé)維生(shēng)素以防止骨質疏松。
關節腔注射激素有(yǒu)利于減輕關節炎症狀，改善關節功↕₹能(néng)。但(dàn)一(yī)年(nián)內(nèi)不‌↓‌(bù)宜超過3次。過多(duō)的(de)關節腔穿刺除了(le)并發感染外(wài★&)，還(hái)可(kě)發生(shēng)類固醇晶體(tǐ)性關節炎。
⑷ 植物(wù)藥制(zhì)劑 
① 雷公藤：② 青藤堿：③ 白(bái)芍總甙：

類風(fēng)濕關節炎患者經過內(nèi≥φ>)科(kē)積極正規或藥物(wù)治療，<₽病情仍不(bù)能(néng)控制(zhì)，為(wèi)防止關節的(de)破壞，糾正畸形，ε₽≠Ω改善生(shēng)活質量可(kě)考慮手術(shù☆α)治療。

3、心理(lǐ)和(hé)康複治療

4、其他(tā)治療：
生(shēng)物(wù)制(zhì)劑如(rú)抗TNF-α、幹細胞移植等新療法已開(kāi)始用(yòng)于類風↓"φ (fēng)濕關節炎的(de)治療，
關于改善病情的(de)抗風(fēng)濕藥物(wù)：

     &nδσbsp;  治療類風(fēng)濕關節炎的(de)15項建議(yì)       "Ω       ≈∞↕; 
    &n∑∞✘bsp;    ∞α    （歐洲抗風(fēng)濕病聯盟   2010）

l、RA一(yī)經診斷。應盡早使用(yòng)傳統×‌↔✘DMARDs。

       •Ωπ 2、治療目标是(shì)盡早達到(dào)緩解或低(dī)疾病£€活動度，每l～3個(gè)月(yuè)     &nbsα®∑®p;   随訪1次，并進行(xíng)治療方案調整。

    &σ®₹nbsp;   3、甲氨蝶呤(MTX)是(shì)活動性RA首選藥物(wù)之一(yī)。

    γ♥;    4、如(rú)MTX禁忌或不(bù)能(néng)耐受時(shí)，可(kě)換用(yòng)柳氮磺吡‍• ₩啶、來(lái)氟米特、注射金(jīn)制(zhì)劑等。

      &nλδ€¥bsp; 5、未使用(yòng)過DMARDs的(de)患者，不(bù)管是(shì)否使用(yòng)過激素，可(kě)≤&考慮DMARDs單藥治療(有(yǒu)預後不(bù)良因素的(de)患者應考✘¥慮DMARDs聯合治療——譯者注)。

      &n&​₽™bsp; 6、對(duì)于DMARDs單藥或聯合治療的(de)患者，必要(yào)時(shí)可(kě)×✔‍∞短(duǎn)期使用(yòng)小(xiǎo)¥​& 到(dào)中等劑量激素，但(dàn)要(♦ yào)盡早、盡快(kuài)減藥。

7、首選傳統DMARDs治療失敗後，如(rú)患者存在預後不(bù)良因素可(kě)考慮加用(yòng≠♣)生(shēng)物(wù)DMARDs，如(rú)患者無預後不(bù)良因素可(kě)換用(yòng)其他(tā)傳統DMARDs。

     ↑§λ;    8、患者對(duì)MTX或其他(tā)傳統DMARDs效果差時(shí)，在合用(yòng)或未合用(yòng)激素的(de)情況下(xià)。¥∏₹可(kě)考慮MTX聯合生(shēng)物(wù)DMARDs，目前推薦使用(yòng)腫瘤壞死因子(zǐ≠≤Ω✘)(TNF)拮抗劑。如(rú)阿達木(mù)單抗、依那(nà)西(xī)普、戈利'↑≤木(mù)單抗、英夫利西(xī)單抗及賽妥珠單抗（certolizumab）。

       &✘ ∏nbsp;9、首次選用(yòng)TNF拮抗劑治療失敗的(de)患者，可(kě)考慮換用(yòng)其 β他(tā)TNF拮抗劑，或阿巴西(xī)普、利妥昔單抗及tocilizumab等生(shēng)物(wù)制(zhì)劑。

10、難治性RA或對(duì)生(shēng)物(wù)制(zhì)劑和(héλ ₹©)傳統DMARDs有(yǒu)禁忌的(de)患者可(kě)選用(yòng)硫唑嘌呤、環孢素A(特殊情況下(xià)亦可(kě)選用(yòng)環磷酰胺)，單用(yòng)或聯合。

    &n≥α∞bsp;   11、所有(yǒu)的(de)RA患者均應考慮是(shì)否進行(xíng)強化(huà)治療，有(yǒu)預後不(bù)良因素α↓的(de)患者在強化(huà)治療中受益最大(dà)。

     &n≤÷≈☆bsp;  12、如(rú)患者病情持續緩解，可(kě)考©ε↓✔慮逐漸減藥，首先減量或停用(yòng)激素，當生(shēng)物(wù©∑•)制(zhì)劑與其他(tā)傳統DMARDs合用(yòng)時(shí)，則應先減少(shǎo)生(shēng)物(wù♦∏★∑)制(zhì)劑用(yòng)量。

     &nb÷∏'∏sp;  13、長(cháng)期持續緩解的(de)患者，醫(yī)患共同商討(tǎo)後可(Ω≤kě)謹慎減量傳統DMARDs。

   &nb≠εsp;   ☆♣¥£ 14、未使用(yòng)過傳統DMARDs但(dàn)存在預後不(bù)良因素的(de☆♠∑♠)患者，可(kě)考慮MTX加生(shēng)物(wù)制(zhì)劑聯合治療。

15、應根據疾病活動度、骨破壞、并發症和(hé)安全性等因素調整治療方案。"•φ¥