痛風(fēng)的(de)診治進展

(血液內(nèi)科(kē)胡慶偉）概述：痛風(fēng)是(shì)嘌呤代謝(xiè)紊亂及σ★δ↔/或尿酸排洩減少(shǎo)而緻尿酸鹽沉積引起的(de)一(yī)種常見(ji♥β♠≈àn)病；除中樞神經系統外(wài)，任何組織中都(dōu)可(kě)&¶&有(yǒu)尿酸鹽存在。痛風(fēng)見(jià₩∞n)于世界各地(dì)、各民(mín)族，該♥↑病的(de)發生(shēng)與經濟發展、生(shē‌γ↑ng)活方式和(hé)飲食結構密切相(xiàng)關；95%為(wèi)男(nán)性，5%女(nǚ)性在絕經期後發病；高(gāo)尿酸血症是(shì)痛風(fēng)發病重要(yào)的±‍©∑(de)生(shēng)化(huà)基礎；約5%～18.8%的(de)高(gāo)尿酸血症患者最終發展為(wèi)痛風(fēng)；無症狀高(gāo)÷↔¶尿酸血症≠痛風(fēng)。

發病機(jī)制(zhì)：尿酸鹽從(cóng)超飽和(hé)細胞外(wài)液π↕沉積于組織或器(qì)官，引發複發性急性關節炎，器(qì)官、組織中破壞性結晶聚集，，®±¥$尿酸性泌尿系結石，痛風(fēng)性腎病。

診斷要(yào)點：臨床表現(xiàn)，血尿酸水(shuǐ€φ)平，查找尿酸鹽結晶，影(yǐng)像學檢查。

痛風(fēng)急性發作(zuò)誘因：飲酒 、 出血、 高(gāo)嘌呤食 、   急性病（感染）、創傷 、 藥物(wù)  手術(shù)（術(shù)後2-5天）、   放(fàng)療。

急性痛風(fēng)性關節炎表現(xiàn)：突發于夜≈•或晨；初發單關節（85%）；初發跖趾關節＞50%；趾受累＞90%；紅(hóng)腫熱(rè)劇(jù)痛；關節外(wài)周紅(hónφ'™‍g)腫；3-10天自(zì)發緩解；複發性。

痛風(fēng)受累關節：下(xià)肢＞上(shàng)肢；•β膝；拇指MTPJ；腕；足背     &nbs ©p;   &nbs ≥€p;      指；踝 ； 肘；足跟。

痛風(fēng)實驗室發現(xiàn)：

• 滑液尿酸結晶+

• 滑液白(bái)細胞升高(gāo)，培養（-）

• 血尿酸正常或升高(gāo)

• ESR,WBC,PLT  & ♥'≈nbsp;

• X線早期陰性，晚期呈破壞性。

臨床診斷标準 —— 美(měi)國(guó)風(fēng)濕病學會(huì)急性痛風(fēng)的(dβ§e)分(fēn)類标準：

1.急性關節炎發作(zuò)一(yī)次以上(shàng)，在1天內(nèi)炎症即達到(dào)高(gā™<o)峰

2.急性關節炎局限于個(gè)别關節。

3 單側跗骨關節炎急性發作(zuò)

4.有(yǒu)痛風(fēng)石

5.高(gāo)尿酸血症

6.非對(duì)稱性關節腫痛

7.發作(zuò)可(kě)自(zì)行(xíng)停止

 凡具備上(shàng)述條件(jiàn)三條以上(shàng)，并可(k$∞ě)除外(wài)繼發性痛風(fēng)者可(kě)确診

痛風(fēng)性關節炎分(fēn)期：

• 無症狀性高(gāo)尿酸血症

• 急性痛風(fēng)性關節炎

• 間(jiān)歇期痛風(fēng)

• 慢(màn)性痛風(fēng)石痛風(fēng)

痛風(fēng)的(de)治療 ： 

目 的(de)

• 迅速控制(zhì)痛風(fēng)性關節炎的(de±↑ <)急性發作(zuò)

• 預防急性關節炎複發

• 糾正高(gāo)尿酸血症，以預防尿酸鹽沉積造成的(de)關節破壞及ε≠♦腎髒損害

• 手術(shù)切除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關節進行(xíng)矯形手¶ δ術(shù)，以提高(gāo)生(shēng∏§↔÷)活質量

• 一(yī)般治療：

• 低(dī)嘌呤飲食：每日(rì)嘌呤限制(zhì)在100～150mg以下(xià)

• 多(duō)飲水(shuǐ)：保持每天飲水(shu✔§≥ǐ)量＞2000ml 

• 堿化(huà)尿液：pH 6.5～6.9常用(yòng)的(de)堿性藥物(wù)為(wèi)碳酸氫鈉 1～2 g  tid

• 急性期休息：卧床、擡高(gāo)患肢、避免負重

• 避免外(wài)傷、受涼、勞累

• 避免使用(yòng)影(yǐng)響尿酸排洩的↓←∞(de)藥物(wù)

• 減輕體(tǐ)重和(hé)低(dī)蛋白(bái)飲食：提高(gāo)機(j₩→₹<ī)體(tǐ)對(duì)胰島素的(de)敏感性，有(yǒu)利于尿‌'酸的(de)排洩

• 禁酒

• 相(xiàng)關疾病的(de)治療

急性痛風(fēng)性關節炎的(de)治療：

1.秋水(shuǐ)仙堿：可(kě)抑制(zhì)炎性細胞趨化(huà✘Ω♠)，對(duì)控制(zhì)炎症、止痛有(yǒu)特效，對(d≥÷↔uì)症狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的(de)急性發作(zuò)效果較好(h♥>≤ǎo)，故應及早應用(yòng)。 口服給藥 0.5mg  ↔®<;一(yī)天三次。 

2. NSAIDs 為(wèi)首選 抗炎止痛解熱(rè)，越早用(yòng)越好(hǎo)， 頭1-2天藥量可(kě)加倍，足量用(yòng)藥，同類藥→↔÷療效相(xiàng)當， 療效迅速， 用(yòng)法簡便，  療程一(yī)周左右 。       ₹

常用(yòng)NSAIDs：吲哚美(měi)辛 萘普生(shēng)布洛芬 雙氯芬酸  萘丁美(měi)酮  舒林(lín)酸     依托考昔等    

３．糖皮質激素：不(bù)首選，不(bù)主張全身(shēnπ×★)治療，關節腔局部用(yòng)藥，對(duì)其他±♥→(tā)治療無效者可(kě)試用(yòng)。潑尼松&em♦∞φ☆sp;２０～３０mg／d，３～４d 後逐漸減量停服。  

• 禁用(yòng)降尿酸藥物(wù)

  原因：降尿酸藥物(wù)不(bù)僅沒有(yǒu)抗炎止痛作(zσ€uò)用(yòng)，而且還(hái)會(huì)使血尿酸下(xià)降過快( βkuài)，促使關節內(nèi)痛風(fēng)®£&石表面溶解，形成不(bù)溶性結晶而加重炎症反應。

• 間(jiān)歇期和(hé)慢(màn)性期的(de)治療：控制(zhì)血尿酸在£"正常水(shuǐ)平：控制(zhì)血尿酸＜ 357 umol/L，能(néng)有(yǒu)效防止痛風(fēng)的(de)發生(shēn♥♣✔g)及複發； 血尿酸維持在＜297.5 umol/L，痛風(fēng)石能(néng)逐漸被吸收，可"•§‌(kě)預防關節破壞及腎損害。

治療時(shí)機(jī)：急性血尿酸産生(shēng)過多(duō)，血尿σα÷←酸＞12mg∕dl，尿尿酸＞1100mg∕24h。

降尿酸治療指征：

痛風(fēng)急性發作(zuò)反複發生(s♥∏•αhēng)

• 痛風(fēng)石

• 尿酸性腎結石、尿酸性腎病

• 廣泛痛風(fēng)石沉積

• 受累關節出現(xiàn)放(fàng)射學改變

降尿酸藥物(wù)   

• 促尿酸排洩藥物(wù)

   适應症： 腎功能(néng)正常或輕度異常

        '♥β;    無尿路(lù)結石及尿酸鹽腎病

      &nbs• ✘™p;    &n≠✘♣&bsp;注：用(yòng)藥期間(jiān)應服堿性β€藥物(wù)

        &→≈Ωnbsp;   丙磺舒  0.25 ～2.0g/d    

      &nb‍→×sp;     苯磺唑酮  50 ～ 600mg/d    Ω♦; 

   &nb©♠↓sp;      &nbsφγ→εp; 苯溴馬隆  50 ～ 100mg/d

   禁忌症及注意事(shì)項

      不(bù)宜用(yòng)于嚴重腎功能(néng)損害患者（≤©÷腎小(xiǎo)球濾過率＜20ml/min）；

      治療期間(jiān)每日(rì)飲用(yòng)液體(tǐ)量不(bù)少(•♠ shǎo)于1500～2000ml；

      治療期間(jiān)如(rú)有(yǒu)痛風(fēng)發作(zuò)，可(kě)将藥π☆量減半或停用(yòng)；

      妊娠期婦女(nǚ)應慎用(yòng)。

• 抑制(zhì)尿酸生(shēng)成藥

   适應症：尿酸産生(shēng)過多(duō)型高(gāo)尿酸血症；

      •✔¥      不(bù)宜使用(yòng)促尿酸排洩藥物(wù)者；

    α&₩    &¥♦¶nbsp;  腎功能(néng)受損仍可(kě)應用(yòng)，但(dàn)需減量；

     别嘌呤醇  0.1～0.3g/d(從(cóng)小(xiǎo)量開(kāi)始)

  非布索坦（Febuxostat)

   非嘌呤選擇性黃(huáng)嘌呤氧化(huà)酶♦≥ <（XO）抑制(zhì)劑

  療效及不(bù)良反應與别嘌醇相(xiàng)似δ→±，抑制(zhì)尿酸生(shēng)成強度更高(gāo)

   劑量：80mg或120mg/日(rì)

   禁忌：肝功能(néng)不(bù)全者禁用(yòng)

并發症與伴發病的(de)治療：

•  并發症：酸腎病  腎結石   急性腎梗塞  尿毒症

•  伴發病：高(gāo)脂血症  高(gāo)血壓  冠心病  腦(nǎo)梗塞  糖尿病

其它治療：

雌激素；奧昔嘌醇；抗腫瘤壞死因子(zǐ)；氯沙坦；非諾貝特和(hé)阿托伐他(tā)汀；

• 氨氯地(dì)

• 歐洲風(fēng)濕病學會(huì)聯合會(huì)推薦的(de)∞®∑痛風(fēng)治療方案：

• 痛風(fēng)的(de)理(lǐ)想治療：藥物(wù)治療 + 非藥物(wù)治療 

• 聯合藥物(wù)和(hé)非藥物(wù)治☆φ∑療較單獨藥物(wù)治療更為(wèi)合理(lǐ)

• 非藥物(wù)治療(如(rú)減輕體(tǐ)重和(hé)低(dī)嘌呤飲食)副作(zuò)用(yòng)小(xiǎo)且費(fèi)用(yòng) ₽">低(dī)，因此在痛風(fēng)長(cháng)期→☆<治療過程中，建議(yì)非藥物(wù)治療聯合藥物(wù)治療或 ✔單獨進行(xíng)

• 無症狀的(de)高(gāo)尿酸血症并不(bù)等于痛風±"(fēng)，建議(yì)調整生(shēng)活方式和(hé​§)治療相(xiàng)關疾病

• 酒精(尤其是(shì)啤酒)是(shì)痛風(fēng)的(de)獨立危險因素，因此要(λ yào)限制(zhì)酒精的(de)攝入；

• 一(yī)線藥物(wù)為(wèi)秋水(shuǐ)仙堿和(hé)/或NSAIDs， NSAIDs是(shì)易于接受的(de)選擇；

• 秋水(shuǐ)仙堿可(kě)緻不(bù)良反應，可(kě)使用(yòng)小(xiǎoεα£)劑量（0.5mg tid）； 

• 關節穿刺和(hé)注射長(cháng)效類固醇的(de)療 λ法對(duì)急性痛風(fēng)發作(zuò)安全有(yǒu)效；

• 對(duì)複發性關節炎、痛風(fēng)石或有(yǒu)影(yǐng)像學改變的(de)患者使'≈用(yòng)降尿酸藥；

• 降尿酸治療的(de)目标為(wèi)控制(zhì)血尿酸水(shuǐ)'Ω 平在其飽和(hé)點以下(xià)（＜360umol/L）；

• 别嘌呤醇起始劑量宜低(dī)（如(rú)100mg/d），可(kě)每2 ～4周增加100mg；

• 苯溴馬隆可(kě)用(yòng)于輕到(dào)中度腎功©₽能(néng)的(de)痛風(fēng)患者

• 痛風(fēng)發作(zuò)時(shí)盡↑$可(kě)能(néng)終止利尿劑的(de)使用•β(yòng)，對(duì)于高(gāo)血壓和(hé)‍₹₩高(gāo)脂血症患者，應分(fēn)别考慮應用(yòng"☆∑φ)氯沙坦和(hé)非諾貝特。